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L’implantologia dentale è stata riconosciuta come “disciplina medica” nel 1988 alla Consensus Conference di Toronto. Fu coniato il termine di “osteointegrazione” per descrivere un fenomeno riconosciuto empiricamente e per caso dal prof. P.I. Brånemark (Svezia) nel 1958.
Questo ricercatore stava studiando il micro-circolo (i piccoli vasi sanguigni) utilizzando delle “gabbiette” (camere) in titanio inserite chirurgicamente nell’osso della tibia del coniglio. Quando arrivava il momento di rimuovere tali gabbiette in titanio dall’osso, si è accorto che il metallo andava incontro ad una sorta di “fusione” con il tessuto osseo circostante. Da qui l’idea di fabbricare delle viti in titanio che riproducessero la forma della radice del dente. A onor del vero dentisti italiani (noi siamo i più grandi creativi della terra!) avevano già 30-40 anni prima iniziato a praticare l’implantologia dentale con materiali differenti. Gli svedesi, più furbi e soprattutto meglio organizzati invece, hanno creato una parola (osteointegrazione), un logo (Brånemark), ed infine un brand riconosciuto in tutto il mondo come lo standard di qualità di riferimento: Nobel Biocare.
Ricordo bene quei giorni d’autunno a Roma nel1988, quando avevo solo 28 anni, fresco di studi e all’inizio della pratica professionale. Mi ero iscritto ad uno dei primi corsi di implantologia secondo la tecnica del prof. Brånemark. Era a Roma al policlinico Gemelli. Io a Roma non c’ero mai stato. La presentazione era magnificiente, con relatori che parlavano inglese. Io purtroppo avevo fatto le scuole in tedesco e per me l’inglese era un qualcosa che mi faceva subito venire complessi d’inferiorità.
Sembrava di essere ad un corso di cardio-chirurgia negli USA. Ci hanno spiegato tutta la parte teorica, gli studi multicentrici, la storia della sperimentazione clinica, poi le esercitazioni pratiche. In poche parole ci hanno spiegato cos’è l’approccio scientifico: un fenomeno, l’osteointegrazione, è scientificamente accettabile solo se è osservabile, descrivibile e ripetibile. Da qui sono tornato a Milano con in mano il PROTOCOLLO di trattamento con impianti dentali:
- estrazione dei denti irrecuperabili
- attesa di 3-6 mesi di guarigione ossea
- inserimento degli impianti con fresatura dell’osso avendo cura di raffreddarlo, che se la temperatura dell’osteoblasto-osteocita supera i 43 º le cellule muoiono!
- Il titanio non deve essere contaminato, quindi tutta l’attrezzatura deve essere in titanio, con una strumentazione che ricordava le chirurgie più complesse, quelle che salvano le vite umane;
non si devono superare i 25-30 Newton di torque di avvitamento altrimenti l’osteoblasta-osteocita (uno è il genitore l’altro e la cellula ossea figlia) muore o si ammala (infezione)
- gli impianti devono rimanere sepolti (coperti) dalla gengiva per 3 mesi nella mandibola e per 6 mesi nel mascellare superiore
- quando finalmente hai riaperto la gengiva (2° intervento!) e hai constatato che gli impianti non vengono sputati dal paziente, puoi mettere dei provvisori per 6 mesi, in resina, perchè così si ammortizza il trauma masticatorio.
Tutto questo richiedeva ovviamente una costosissima attrezzatura chirurgica: 31.000.000 delle vecchie lire. Una quantità di soldi enorme per un poveraccio come me allora, che non aveva il padre dentista, ma nemmeno un nonno o uno zio banchiere o notaio o avvocato. Anzi, avevo già due creature da mantenere.
A 28 anni assistere al miracolo della creazione di una dentatura fissa in un paziente edentulo era qualcosa di veramente impressionante. E siccome son sempre stato uno studente diligente e armato di un rigoroso senso del dovere, mi sono studiato quintali di libri e articoli scientifici sull’argomento. Nell’arco di pochi anni le case produttrici di impianti dentali si sono moltiplicate, così come le società scientifiche, le riviste, le case editrici, i circoli culturali, le cattedre universitarie e naturalmente gli studi multicentrici, in doppio cieco, randomizzati etc. etc.
Nello stile di tutte le multinazionali ne è nato un enorme business.
Diligente si, ma anche curioso e soprattutto osservatore.
Avendo cominciato presto con l’implantologia, mi son ritrovato a 35-36 anni che avevo già alle spalle centinaia di pazienti trattati e migliaia di impianti inseriti nell’osso. Pur non avendo la possibilità di auto-finanziarmi trials clinici retrospettivi (che vanno a indagare cosa ne è stato dei pazienti trattati), mi sono accorto che anche “uscendo” dal protocollo Brånemark (la bibbia dell’implantologo) per caso o per necessità, i risultati rimanevano gli stessi o addirittura erano migliori. Confrontarsi era impossibile con i colleghi, timorosi di tutto, ma soprattutto della malevolenza dei loro pazienti. Prima ho cominciato con il carico immediato: mettevo gli impianti e mettevo subito anche i denti. Poi sono passato ad osare di più: toglievo i denti e mettevo gli impianti e lasciavo guarire. Attualmente, se sussistono determinate condizioni, tolgo il dente, inserisco l’impianto, aggiungo l’osso che manca e metto subito il provvisorio: implantologia post-estrattiva a carico immediato con rigenerazione ossea contestuale.
Solo negli ultimi 5 anni finalmente il carico immediato, cioè impianto e dente provvisorio subito, è stato “sdoganato” dalla letteratura scientifica internazionale e il protocollo sacro del 1988 è stato completamente sovvertito. Più che di scienza forse bisogna parlare di fede!
“Mamma Nobel Biocare” è riuscita a mantenere il passo con l’evoluzione incalzante dello spirito critico dei dentisti. All’inizio degli anni 2000 comincia la commercializzazione di NobelGuide una sistematica che consente di pre-visualizzare l’osso dei mascellari, grazie ad una TAC. Con un software CAD è possibile simulare l’inserimento degli impianti. Il programma produce un file che viene inviato a Casa Madre via internet. Viene prodotta da una macchina a controllo numerico, una mascherina chirurgica che permette al chirurgo-implantologo di inserire gli impianti nella posizione programmata impedendogli di deviare dal progetto eseguito al computer. Chirugia implantare computer-guidata.
Si fa l’anestesia locale, si applica la mascherina chirurgica sulla gengiva, non si taglia ma si buca solo, si fresa l’osso, si inserisce l’impianto attraverso delle guide metalliche che impediscono di sbagliare direzione e profondità, si toglie la mascherina e si avvitano i denti provvisori. Niente punti di sutura, niente dolore, niente gonfiore. Il paziente va a casa con i denti e la raccomandazione di non masticare per qualche settimana. Sembra incredibile rispetto allo scenario di 25 anni fa.
Ma non solo questo.
Dopo un pò ci siamo accorti tutti noi addetti ai lavori, che non erano necessari tanti impianti quanti sono i denti della bocca (28 esclusi i denti del giudizio che di solito non ci stanno…e vanno tolti). Prima 10 impianti,poi 8, infine siamo scesi a soli 4 impianti per un’arcata dentaria di 12 denti avvitati: All on Four. Come al solito è opera di un singolo medico, illuminato, il dr. Malò di Lisbona, un libero professionista. Un genio.
Questa tecnica permette di riabilitare con soli 4 impianti un’intera arcata dentaria, bypassando eventuali deficit di osso nei settori posteriori del mascellare superiore e della mandibola. I due impianti posteriori vengono inclinati in modo da supportare i carichi masticatori posteriori.
Improvvisamente interventi di routine come il sinus lift (piccolo e grande rialzo del seno mascellare) hanno perso gran parte delle loro indicazioni. Soprattutto in pazienti anziani si evitano interventi chirurgici invasivi di incremento del tessuto osseo.
L’abbinamento delle due tecniche, la chirurgia guidata dal computer (NobelGuide) e l’utilizzo di 4 impianti (All on Four) consentono con poca spesa economica e immediatamente (i denti vengono applicati subito), senza punti di sutura, di dare al paziente una dentatura fissa.
Che cambiamento! E il famoso protocollo Brånemark, che 25 anni fa sembrava il vangelo? Daccordo il progresso, ma in questo caso siamo arrivati a fare esattamente il contrario di quello che ci avevano detto allora. Si, certo, i materiali sono cambiati, la tecnologia è cambiata, ma anche nel 1988 esistevano dentisti che mettevano gli impianti e caricavano subito e i pazienti uscivano con i denti fissi!
E Santa Romana Scienza li considerava dei banditi. Ma questa è un’altra storia.
Lasciamo da parte le polemiche e godiamoci i benefici di questa importante metodica.
dr. Massimo Mazza
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Bom dia Dr. Mazza. Moro em Aracaju, Estado de Sergipe região Nordeste do Brasil.Atuo na área de implantologia e estou muito impressionado e quero paranebiza-lo pelos seus belos trabalhos odontologicos. Gostaria de obter seu endereço na Italia pois em setembro vou fazer um tour pelo seu belo país.Vou continuar seguindo você pelo Face. Um grande abraço e saudações implantologistas.
Thank you for the compliments. see you in Milan.
dr. Massimo Mazza
Muchos Gracias for your post. Really Cool.