Con il termine “recessione gengivale” si intende una condizione patologica caratterizzata da una migrazione in senso apicale del margine gengivale libero. O più semplicemente: le gengive si ritirano e si scoprono i colletti dei denti.
Le cause di questo tipo di malattia delle gengive sono molteplici. Il problema insorge soprattutto nei pazienti che hanno una costituzione genetica del tessuto gengivale “debole”. I “mal – trattamenti” ortodontici contribuiscono a peggiorare tale condizione e vedremo come.
La Causa Prima
L’errato spazzolamento (link all’articolo): uno spazzolino troppo duro, un eccesso di spazzolamento o una tecnica approssimativa (spazzolamento orizzontale) sono la causa più frequente del danno a smalto e gengive. I denti più coinvolti sono i canini e i premolari. La localizzazione nella porzione di massima curvatura dell’arcata rende queste zone maggiormente esposte all’azione traumatica dello spazzolino.
Altri fattori causali possono essere:
- malocclusioni e/o affollamento dentale (denti storti): il dente malposizionato nell’arcata dentale spesso è carente di gengiva rosa (quella più robusta e idonea a sopportare il trauma dello spazzolino);
- i disturbi alimentari (vomito auto-provocato): il contenuto gastrico acido distrugge smalto e gengive;
- la malattia parodontale: è una malattia delle gengive!
- piercing al labbro o alla lingua: trauma
- la carenza di vitamina C – lo scorbuto (link all’articolo) ;
- cattiva igiene orale: facilita l’insorgenza della malattia parodontale;
- le cure ortodontiche: molto spesso l’ortodontista non si accorge di spostare il dente nella zona più esterna del processo alveolare. Così facendo il dente perde facilmente il supporto osseo esterno (vestibolare) e con esso anche la gengiva, che scompare! Di solito questo non avviene immediatamente al termine della cura ortodontica. Solo dopo qualche anno, misteriosamente, per prime le gengive dei canini, cominciano a ritirarsi! Nel frattempo l’ortodontista colpevole del misfatto, ha incassato i soldi e …è sparito dalla vostra memoria.
Le tipologie di recessione gengivale
La classificazione più utilizzata in letteratura è quella di Miller (1985). Prende in considerazione l’entità della recessione (in funzione della linea muco-gengivale), l’entità della perdita del tessuto osseo sottostante la gengiva, la presenza o meno dei picchi ossei interdentali (sub-papillari). Le classi sono 4 :
La classificazione di Miller è importante da un punto di vista prognostico:
- solo nel trattamento delle recessioni di prima e seconda classe si può ottenere una ricopertura completa,
- nel trattamento delle terze classi si può ottenere una ricopertura parziale,
- mentre in quelle di quarta classe non è ottenibile alcuna ricopertura della radice! L’intervento quindi è del tutto controindicato.
Le conseguenze della recessione gengivale
Da un punto di vista funzionale:
- aumento della sensibilità al contatto con le setole dello spazzolino o con cibi e bevande caldi o freddi. La retrazione gengivale comporta l’esposizione dei colletti dentali e quindi delle superfici radicolari. Le radici dei denti non sono più ricoperte da smalto e quindi “soffrono di più il freddo”;
- il paziente, per evitare tale fastidio durante il lavaggio dei denti, evita di pulire le aree colpite dalla recessione; questo si traduce in un maggior accumulo di placca con l’inevitabile innescarsi di un circolo vizioso: più placca si accumula e più si aggrava la recessione;
- gengiviti ricorrenti: la gengiva indebolita è più vulnerabile ai traumi e all’aggressione batterica;
- la carie del colletto del dente.
Da un punto di vista estetico:
- i denti sembrano “più lunghi”, perchè le radici sono visibili ed esposte;
- lo spazio interdentale aumenta e si traduce in orrendi “triangoli neri” tra un dente e l’altro;
- la presenza di recessioni multiple compromette inesorabilmente l’estetica del sorriso.
Trattamento
Il trattamento delle recessioni gengivali è chirurgico. L’ obiettivo è il ripristino del tessuto gengivale perduto. Le tipologie d’intervento sono fondamentalmente tre :
- interventi di redistribuzione tissutale (si ridistribuisce il tessuto gengivale esistente)
- interventi di innesto tissutale autologo (si incrementa il tessuto con un auto-trapianto) con prelievo dal palato
- interventi misti
Nel caso di coesistenti abrasioni cervicali (link articolo) si prevede un trattamento combinato conservativo-parodontale (otturazione+intervento chirurgico) che consente il ripristino sia dell’architettura dentale che gengivale (festonatura).
Prima di intraprendere qualsiasi trattamento chirurgico è necessario insegnare al paziente a lavarsi i denti correttamente (link all’articolo). Senza la collaborazione del paziente qualsiasi tipo di intervento chirurgico è destinato al fallimento.
La procedura chirurgica
Tecnicamente, esiste una moltitudine di approcci chirurgici. I criteri di scelta sono i seguenti:
- classe di appartenenza della recessione secondo la classificazione di Miller
- sede della recessione
- estensione della recessione
- numero di denti coinvolti
- biotipo gengivale
Caso clinico:
paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, non fumatrice, con recessioni gengivali multiple causate da errate manovre di spazzolamento; aumento della sensibilità dentinale.
In questo caso, valutati tutti gli aspetti elencati precedentemente, si è deciso di utilizzare un tecnica chirurgica mista:
- lembo a riposizionamento coronale multiplo con preservazione delle papille interdentali (split-full-split)
- contestuale innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato a livello della recessione più grave (canino).
Questo tipo di lembo ha tre caratteristiche fondamentali:
- non prevede incisioni verticali di scarico; questo si traduce in una migliore vascolarizzazione del lembo e in un miglior risultato chirurgico;
- le papille interdentali vengono ridisegnate attraverso un incisione studiata prima dell’intervento, con recupero dell’armonia architetturale della gengiva (festonatura);
- split-full-split: lo scollamento a spessore differenziato consente di mantenere la parte centrale del lembo a “spessore totale” comprendente anche il periostio. Ciò conferisce alla zona critica vicina alla giunzione amelo-cementizia, maggior supporto vascolare e capacità rigenerativa.
Il disegno del lembo si basa sull’identificazione di un centro di rotazione (dettato dal dente in cui è presente la recessione più importante) e su delle incisioni oblique volte a ridisegnare e preservare le papille interdentali.
La tecnica chirurgica
Eseguita l’incisione seguendo il disegno prestabilito, si procede con lo scollamento del lembo split-full-split in tre fasi:
- uno scollamento a spessore parziale nella parte più coronale del lembo (le papille)
- a spessore totale nella parte intermedia (il periostio infatti consente di dare maggior sostegno e stabilizzazione al lembo)
- nuovamente a spessore parziale nella zona più apicale, ove hanno sede le incisioni di rilascio periostale; lo scopo è l’eliminazione delle tensioni tissutali e quindi un adattamento passivo del lembo al nuovo letto ricevente.
In presenza di recessioni importanti o di tessuti gengivali sottili, è indicato prelevare del tessuto connettivo autologo per ridurre il rischio di recidiva della recessione. La sede di elezione per il prelievo del connettivo è il palato.
Una volta suturato l’innesto, i tessuti molli verranno spostati coronalmente cercando ancoraggio e vascolarizzazione a livello delle papille disepitelizzate.
Conclusioni
La paziente in cui vi era necessità di una serie di piccole modifiche – ricostruzione della gengiva aderente, ricopertura delle recessioni – che un tempo si affrontavano mediante diversi interventi subentranti, spesso trattando un dente alla volta, è stata operata in unica seduta, con un unico lembo split-full-split fatto scorrere in direzione coronale: sono stati trattati 6 denti contemporaneamente.
dr. Massimo Mazza, dr. Piero Lazzari
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