Autori:
dr. Piero Lazzari
dr.ssa Maria Barros
dr. Massimo Mazza

Un intarsio è un restauro coronale parziale di tipo indiretto effettuato a livello degli elementi dentari latero-posteriori, molari e premolari.
I restauri diretti in materiale composito (le classiche otturazioni) risultano essere un eccellente soluzione quando si è in presenza di piccoli difetti coronali, ma il loro utilizzo per grosse ricostruzioni nei denti latero-posteriori può comportare problemi di varia natura: bassa resistenza all'usura e alla frattura, la contrazione della resina durante la fase di polimerizzazione, la perdita del sigillo marginale (filtrazione) con conseguenti possibili lesioni pulpari, la colorazione marginale, l'insorgere di carie secondarie e un'inadeguata morfologia interprossimale (spazio interdentale non corretto – residui di cibo che si incastrano tra i denti).

Le principali indicazioni cliniche all'esecuzione di un intarsio sono le seguenti:

• modifica di forma, dimensione ed inclinazione dei denti per scopi estetici o funzionali;
• restauro o miglioramento di forma, funzionalità e/o estetica di denti gravemente deteriorati, cariati o fratturati coronalmente, ove siano controindicate forme di restauro più semplici;
• riduzione del rischio di frattura in denti ampiamente restaurati, inclusi i denti latero-posteriori sottoposti a trattamento endodontico;
• impossibilità di ricostruire un punto di contatto adeguato;
• difficoltà ad ottenere un buon livello estetico;

Si riconoscono varie tipologie di intarsi, sia in termini di dimensione, sia in termini di materiali. Da un punto di vista delle dimensioni è possibile classificare gli intarsi in 3 categorie:

Inlay

Si tratta di intarsi intracoronali, di dimensioni limitate e circoscritti all'interno della superficie masticatoria. Solitamente sono indicati nel caso di denti non devitalizzati con perdita limitata di sostanza dentaria.

Onlay

Coinvolgono parte della superficie masticatoria cuspidale e trovano maggiore indicazione in presenza di ricostruzioni di denti sottoposti a terapia endodontica o quando l'estensione del processo patologico coinvolge la struttura coronale fino a indebolirla.

Overlay

Interessano l'intera struttura cuspidale dei molari o premolari al punto che talvolta si usa parlare degli overlay come di "corone parziali".

Da un'analisi statistica delle percentuali di struttura dentaria eliminata nei diversi tipi di preparazione l'inlay comporta il sacrificio del 16% di tessuto dentale, l'onlay del 34% e l'overlay del 38%, percentuali di molto inferiori a quelle necessarie per poter realizzare una corona completa (67.5 - 73.6%).

Da qui si intuisce come la vera caratteristica qualificante di questa scelta terapeutica risieda nel minore sacrificio di struttura dentale, conservazione della vitalità pulpare e rispetto dei tessuti parodontali.

Si riconoscono i seguenti materiali di uso corrente:

Oro

Compatibilità biologica e precisione eccellenti. Gli intarsi in oro sono indicati quando, nelle cavità molto estese, la quantità di smalto periferico non è sufficiente ad assicurare l'adesione chimica, fattore indispensabile con i materiali estetici, ma è necessario fare ricorso alla ritenzione meccanica. L'oro assicura un perfetto sigillo marginale ed una prognosi a lungo termine superiore ad ogni altro tipo di restauro protesico. Non consentono un risultato estetico.

Composito

E' un derivato della resina (resina composita), indicato per intarsi di piccole e medie dimensioni (inlay, piccoli onlay). Offre il vantaggio di avere una buona resa estetica e presenta 2 sole interfacce per l'adesione chimica: la dentina-smalto e il materiale composito. Permette di correggere eventuali discrepanze marginali che possono verificarsi fra l'intarsio stesso e la cavità nella quale viene alloggiato, semplicemente aumentando la quantità del materiale di adesione, il composito, che bene aderirà all'intarsio stesso. Da un punto di vista delle proprietà fisiche e meccaniche è, tuttavia, il materiale meno resistente e quello con il maggior rischio di alterazioni cromatiche nel tempo e di infiltrazioni marginali secondarie. Inoltre dal momento che la cementazione di un intarsio in composito prevede un'adesione di tipo chimico, mediata da un cemento di tipo resinoso, l'eventuale frattura del manufatto consente, entro certi limiti, di poter intervenire con una riparazione e, in caso di perdita della vitalità pulpare, di accedere ai canali radicolari per eseguire il trattamento endodontico e di ricostruire, subito dopo, la porzione di dente che era stata rimossa per disegnare la cavità d'accesso.

Ceramica

Si tratta di un materiale costituito da argilla di notevole purezza addizionata con opportuni materiali quali quarzo, feldspato, calcari. I primi intarsi in ceramica sono stati realizzati oltre 100 anni fa per l'esigenza dei clinici di individuare un materiale ad alta valenza estetica, in grado di sostituire l'oro e l'amalgama. In effetti, ancora oggi, la ceramica è il materiale estetico per eccellenza usato in ambito odontoiatrico e questa sua caratteristica è, indubbiamente, la sua peculiarità più importante. Altri vantaggi derivano dalla sua stabilità chimica, dall'insolubilità nei fluidi orali e dalla inibizione nei confronti della placca batterica. La glassatura, cioè la lucidatura finale in forno, riduce l'accumulo di placca batterica. Di per contro presenta una rigidità elevata, una precisione marginale difficile, una maggiore difficoltà tecnica in fase di cementazione, un'insufficiente resistenza alle forze di trazione che possono portare alla frattura del manufatto e un maggiore potenziale di abrasione nei confronti dello smalto dei denti antagonisti.

REALIZZAZIONE TECNICA

Tralasciando la tecnica di realizzazione per gli intarsi in oro, che sono ormai in disuso, concentriamoci su quella che interessa gli intarsi in composito e in ceramica, cercando di analizzare le varie fasi di ogni metodica: dalla preparazione della cavità, alla presa dell'impronta, alla fase di cementazione.

Preparazione di cavità

La cavità che alloggerà il futuro intarsio deve essere realizzata in modo tale da non essere ritentiva, anzi le sue pareti dovrebbero essere divergenti di almeno 6 gradi in modo da permettere il facile alloggiamento dell'intarsio. Questa conicità viene automaticamente fornita da frese cilindro-coniche di forma opportuna e di granulometria differenziata. E' molto importante evitare la formazione di sottosquadri e creare dei margini netti al fine del buon esito dell'intervento. Diversamente dai margini, che devono essere netti e puliti (per permettere al tecnico una corretta lettura dell'impronta e all'operatore una corretto adattamento marginale in fase di cementazione), gli angoli interni devono essere arrotondati. Il fondo della cavità va mantenuto piatto ed eventuali pozzetti cariosi devono essere ripuliti dalla carie e ricostruiti con materiale composito al fine di garantire al futuro intarsio uno spessore uniforme (build up).

Per quanto riguarda l'uso delle frese si riconoscono 3 passaggi fondamentali:

• Sgrossatura
  prevede l'uso di frese diamantate cilindro-coniche di granulometria variabile attraverso le quali si disegna la cavità in base alla forma che si è deciso di impostare e abbattendo, se necessario, le cuspidi e le pareti interprossimali sottominate;
• Rifinitura
  viene fatta tramite frese dotate in testa di una pietra con alto potere abrasivo. E' possibile personalizzare la forma della pietra in termini di spessore e conicità in funzione della cavità disegnata precedentemente;
• Lucidatura
  è l'ultima fase nel processo del disegno cavitario e si prefigge come obiettivo quello di conferire alle pareti un'aspetto lucido, importante per ottimizzare le proprietà e la precisione dei materiali da impronta. Ciò consente di fornire al tecnico un'impronta il più possibile "pulita" e di facile lettura.

Presa dell'impronta

E' necessario rilevare accuratamente tutti i piani della cavità che alloggerà l'intarsio, dal fondo della cavità fino alle cuspidi e ai margini. La fedeltà della riproduzione dipende strettamente dalle caratteristiche chimico-fisiche del materiale utilizzato, nonché dalla tecnica di esecuzione prescelta.

I materiali utilizzati sono materiali elastomerici. I più diffusi sono i polivinilsilossani (PVS) e i polieteri (PE) che, grazie all'ottima resistenza alla deformazione, all'eccellente precisione nei dettagli e alla buona stabilità dimensionale, possono, senza dubbio, essere considerati i materiali d'elezione.
Sebbene sia i polieteri che i polivinilsilossani siano entrambi ottimi materiali per prendere delle impronte leggibili e affidabili, esistono delle differenze fra i due materiali e dei limiti che è necessario analizzare più a fondo.
Iniziamo col dire che in campo umido i PE si comportano meglio dei PVS grazie alla loro leggera idrofilia e, grazie alle loro proprietà viscoelastiche, sembrano in grado di rimanere allo stadio plastico per un tempo maggiore, penetrando più in profondità nel solco gengivale (dettaglio importante soprattutto quando si prendono delle impronte per realizzare delle corone, dal momento che negli intarsi il margine di chiusura è, salvo particolari situazioni di compromesso, sempre sopragengivale). Uno svantaggio dei PE rispetto ai PVS è l'estrema rigidità che raggiungono una volta terminata la reazione di indurimento. Questo fatto rende più difficoltosa la rimozione del portaimpronte, soprattutto in presenza di sottosquadri.
Alla luce di ciò è sempre consigliabile boxare con la cera, o con altri materiali, tutti i sottosquadri dento-mucosi prima di rilevare un impronta, specie se si utilizzano PE.

Si riporta, di seguito, una tabella riassuntiva dei vantaggi e degli svantaggi legati a PE e PVS.

	POLIETERI (PE)	POLIVINILSILOSSANI (PVS)
VANTAGGI	Eccellente riproduzione nei dettagli	Eccellente riproduzione nei dettagli
	Notevole resistenza alla deformazione	Notevole resistenza alla deformazione
	Ottima stabilità dimensionale	Ottima stabilità dimensionale
	Buona resistenza allo strappo	Discreta resistenza allo strappo
	Favorevole comportamento idrofilo	Agevole rimozione dell'impronta dal cavo orale
	Possibilità di colare l'impronta anche dopo 1 settimana	Possibilità di colare l'impronta anche dopo 1 settimana
	Agevole sviluppo del modello in gesso	Agevole sviluppo del modello in gesso
SVANTAGGI	Eccessiva rigidità	Lettura marginale critica in campo umido
	Difficile rimozione dell'impronta	Interazioni con i guanti in lattice
	Possibile frattura dei monconi in gesso	Difficoltosa colatura del modello in gesso

Terminata la presa dell'impronta si applica sulla cavità un restauro provvisorio che servirà a proteggere e salvaguardare l'integrità del dente e dei margini cavitari fino al giorno della cementazione. A tal proposito bisogna sottolineare la necessità di utilizzare materiali che non contengono eugenolo dal momento che questo potrebbe inficiare la successiva fase di adesione chimica alla dentina.

L'impronta viene inviata in laboratorio dove il tecnico provvederà a sviluppare il modello in gesso e a fabbricare il manufatto.

Cementazione

Cementazione intarsi in composito

E' una procedura che richiede il rispetto scrupoloso di una serie di passaggi. E' innanzitutto necessario isolare il campo operatorio con la diga di gomma in modo da tenere lontani i fluidi intraorali (saliva, sangue e fluido crevicolare gengivale) che potrebbero compromettere l'adesione chimica del materiale. Fatto ciò si procede alla fase di mordenzatura con acido ortofosforico al 37%, all'applicazione dell'adesivo smalto-dentinale e alla sua polimerizzazione.

Fase successiva è quella vera e propria di cementazione. Esistono vari cementi a disposizione e varie teorie a riguardo. Fondamentalmente il cemento che si utilizza è su base resinosa e può avere consistenze variabili. Alcuni autori consigliano l'uso di cementi resinosi a bassa viscosità, in grado di adattarsi meglio alla forma cavitaria e di assorbire lo stress da contrazione con preservazione dell'interfaccia adesiva. Altri, invece, preferiscono utilizzare compositi maggiormente riempiti, e quindi meno viscosi, in grado di resistere meglio alle forze masticatorie. Nell'utilizzare quest'ultima tipologia di cementi, per superare il problema della ridotta adattabilità alla forma cavitaria, si provvede a scaldare il materiale in degli appositi fornellini, aumentano il grado di fluidità senza modificarne le proprietà intrinseche.

In ogni caso, che si preferisca un approccio piuttosto che l'altro, dopo aver messo il cemento si inizia il setting dell'intarsio con una pressione lieve e prima che esso sia giunto a fine corsa si rimuovono gli eccessi di cemento con un microbrush. Viene terminato l'alloggiamento dell'intarsio applicando una pressione conclusiva e rimuovendo le minime eccedenze che si formeranno.

Una volta che si ha la certezza di aver rimosso accuratamente tutte le eccedenze è possibile procedere con la fase di polimerizzazione, attraverso lampade adatte, su tutte le pareti del dente.

Ultimo passaggio consiste negli aggiustamenti occlusali, che dovrebbero essere pochi e di modesta entità, e nella rifinitura e lucidatura dei margini attraverso gommini a durezza decrescente.

Cementazione intarsi in ceramica

Anche la cementazione degli intarsi in ceramica, così come quella degli intarsi in composito, richiede alcuni passaggi che devono essere rispettati scrupolosamente al fine del buon esito della terapia.

Una volta isolato il campo operatorio tramite la diga di gomma e rimossa qualsiasi traccia di materiale per otturazione provvisoria, bisognerà posizionare senza forzatura l'intarsio, provarne l'adattamento marginale e la validità cromatica e procedere con le fasi operative di cementazione vera e propria.

Innanzi tutto occorre mordenzare la superficie interna degli intarsi per creare una microritentività. Mordenzante d'uso corrente è l'acido idrofluoridrico. Tempo operativo complementare alla mordenzatura e di importanza analoga è la silanizzazione. I silani sono definiti agenti accoppianti per la presenza alle due estremità della molecola di gruppi funzionali in grado di reagire e di legarsi da un lato con il biossido di silicio della ceramica, dall'altro con le resine.

Segue l'applicazione del cemento resinoso, l'eliminazione degli eccessi, la polimerizzazione e la rifinitura. Qualora vengano fatti dei ritocchi occlusali che, in ogni caso, dovrebbero essere pochi e di modesta entità, è necessario un'accurata rilucidatura dell'intarsio, perché la ceramica fresata da strumenti diamantati diviene fortemente escavata e quindi deteriorabile. Bisognerà quindi utilizzare punte di gomma a grandezza scalare e dischi abrasivi a grana fine.